ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ซึ่งอยู่ระหว่างการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการบริหารจัดการของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีมุมมองในเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ว่า ระบบของไทยได้รับการยกย่องจากองค์การอนามัยโลก ในฐานะที่เป็นประเทศรายได้ปานกลางที่สามารถจัดการด้านสาธารณสุขได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ทว่า ‘เสาหลัก’ ของระบบสุขภาพไทยอาจกำลังเผชิญจุดเปราะบาง หากไม่มีการปฏิรูประบบอย่างจริงจัง ทั้งในมิติของงบประมาณ การบริหารจัดการ รวมทั้งภาระทางสุขภาพจากสังคมสูงวัย
ความท้าทายเหล่านี้นำไปสู่การตั้งคำถามว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะล่มสลายในไม่กี่ปีนี้หรือไม่ ?
มีโอกาสที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำลังจะล่มสลายในอีก 3 ปี อย่างที่มีหลายคนแสดงความกังวลหรือไม่ ?
โดยส่วนตัวคิดว่ายังไม่ถึงขั้นนั้น ปัญหาที่พูดถึงกันมาก คือ รพ.บางแห่งขาดทุนติดลบ รวมเป็นหลักหมื่นล้านบาท แต่ล่าสุดในงบประมาณปี 2569 สำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า(สปสช.) ได้รับการจัดสรรงบประมาณที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นสิ่งที่จะต้องดำเนินการคือการไปช่วยดูว่ารพ.เหล่านั้นติดลบจากอะไร การบริหารจัดการเป็นอย่างไร ซึ่งที่ผ่านมาเรารู้กันจริง ๆ แล้วหรือยังว่าต้นทุนของรพ.เป็นอย่างไร ถ้าเราไม่รู้ต้นทุนที่แท้จริงก็จะมาวางแผนแก้ไขปัญหาไม่ได้ ซึ่งเท่าที่ทราบมีกลุ่มนักวิจัยกําลังศึกษาเพื่อทำข้อเสนอในเรื่องนี้
มีการพูดกันว่าที่ รพ.ต้องแบกรับต้นทุนมาก เพราะเพิ่มสิทธิประโยชน์แต่กลับไม่มีงบประมาณให้
เรื่องของสิทธิประโยชน์มีการพูดถึงกันมาก แต่ล่าสุดสปสช.จะมีการเจรจาแล้วคุยกับฝ่ายการเมืองว่า นโยบายทางการเมืองถ้าอยากจะมี Benefit package ใหม่ ๆ ก็ต้องหางบประมาณมาเติมให้ด้วย
สำหรับเรื่องงบประมาณนั้น ที่ผ่านมาให้มีการเบิกจ่ายจากงบกลาง แต่ปัจจุบันเป็นงบฯที่เข้ามารวมอยู่ในงบฯของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งตรงนี้น่าจะครอบคลุมได้
แต่ในขณะเดียวกันจะต้องมีการทบทวน และพิจารณาถึงสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ว่าสิทธิประโยชน์ใดควรปรับลด หรือยกเลิกหรือไม่ เพราะสิทธิประโยชน์บางอย่างมีมานาน เป็นสิทธิประโยชน์ที่เกิดขึ้นมาแล้วหลายปี สภาพแวดล้อมสถานการณ์ต่าง ๆ เปลี่ยนแปลงไปมากจึงควรต้องมีการทบทวนว่าจะสามารถเปลี่ยนรูปแบบได้หรือไม่ รวมถึงการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ด้วย
บางส่วนมีการเสนอระบบ Co-pay หรือให้ประชาชนร่วมจ่าย
การร่วมจ่ายเป็นปัญหาซับซ้อนพอสมควร คนที่อยู่ในสิทธิ มีความแตกต่างในฐานะ และรายได้ เงินจำนวน 10 บาทของคนแต่ละคน มีค่าไม่เท่ากัน คนหนึ่งมีรายได้วันละ 400 บาท อีกคนมีรายได้วันละ 1,000 บาท ค่าของเงิน 10 บาท ของสองคนนี้มีความแตกต่างกัน ซึ่งคนที่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความหลากหลายมาก เพราะครอบคลุมคนจำนวนไม่น้อยตั้งแต่เด็กเล็ก จนถึงผู้สูงอายุ ซึ่งตรงนี้เป็นปัญหา
ความจริงทุกวันคนในชนบท ในพื้นที่ห่างไกล ก็เหมือนกับร่วมจ่ายอยู่แล้ว เวลาเขาจะไปหาหมอ เขาต้องจ่ายค่ารถ ค่าเดินทาง มีเคสหนึ่งที่เจอมา ลูกของเขาป่วย และหูใกล้จะไม่ได้ยินแล้ว หูกำลังจะหนวกแล้วเขาเหมารถพาลูกไปหาหมอ หมอบอกต้องพาเด็กมาเช็คอาการเป็นระยะ ๆ พอเขารู้อย่างนั้น เขารู้สึกว่าเขาไม่สามารถที่จะมีกําลังจ่ายค่ารถที่จะพาลูกไปรพ.ได้ เขาคิดว่าถ้าเป็นแบบนี้เอาลูกไปขึ้นทะเบียนคนพิการง่ายกว่า ตรงนี้ก็เป็นภาพชัดเจนว่าการร่วมจ่ายไม่ใช่เรื่องง่าย
ขณะเดียวกันยังมีการร่วมจ่ายจากสังคม เช่น การบริจาคเงินจากประชาชนที่เราเห็นมากในรพ.ที่เป็นโรงเรียนแพทย์ สิ่งนี้ก็นับเป็นการร่วมจ่ายที่ช่วยกันในอีกรูปแบบหนึ่ง ดังนั้นถ้าพูดเรื่องการร่วมจ่ายจะต้องดูเงื่อนไขว่า เศรษฐกิจของบ้านเราเป็นอย่างไร แล้วจะมีการดำเนินการอย่างไรในคนแต่ละกลุ่ม
ทีมวิจัยได้ลงพื้นที่เก็บข้อมูลจากบุคลากรทางการแพทย์ คนหน้างานส่วนใหญ่สะท้อนปัญหาอะไร
มีปัญหาหลากหลายอย่างโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพสต.) บางแห่งที่เขาบริหารจัดการได้ เขาก็ค่อนข้างที่จะมีความสุขกับงาน แต่บางแห่งเจอปัญหาในเรื่องของการเบิกจ่าย และภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น รวมถึงงบประมาณที่ได้มาจากสปสช.ที่ไม่เพียงพอ
เรายังเจอเคสในกลุ่มของคลินิก ซึ่งเป็นผู้ให้บริการแบบปฐมภูมิที่เจอกับปัญหาสภาพคล่อง เพราะการเบิกจ่ายงบประมาณติดขัด ใช้เวลาในการตรวจสอบที่ยาวนาน แต่ต้นทุนการบริหาร และรักษาคนในคลินิกเกิดขึ้นทุกวัน ทำให้เขาต้องไปกู้ยืมบ้างขายรถ ขายทรัพย์สินเพื่อนำมาใช้จ่ายในคลินิกระหว่างรอเงินจากสปสช.
อีกประเด็นที่มีการสะท้อนความเห็นกันมาก คือเรื่องการบริหารจัดการที่มาจากฝั่งสปสช. และการดำรงตำแหน่งของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เรียกกันว่า บอร์ดสปสช. ซึ่งมีหน้าที่ในการบริการจัดการเงินกองทุน
เจตนารมณ์ของการตั้งบอร์ดสปสช. ถูกออกแบบมาให้มีความหลากหลาย เพื่อให้การบริหารงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสะท้อนความต้องการของประชาชนอย่างทั่วถึงและเป็นธรรม การหมุนเวียนตำแหน่งกรรมการจึงเป็นสิ่งที่ควรเกิดขึ้น เพื่อเปิดโอกาสให้คนใหม่ ๆ ได้เข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบาย
แล้วในทางปฏิบัติเป็นอย่างไร ?
มีกรรมการบางคนดำรงตำแหน่งในบอร์ด สปสช. อย่างต่อเนื่อง แม้ข้อกำหนดจะระบุไว้ว่าสามารถดำรงตำแหน่งได้ไม่เกิน2 วาระติดต่อกัน (วาระละ 4 ปี) แต่เมื่อครบสองวาระแล้ว พบว่ากลับมีการสลับหมุนเวียนไปเป็นกรรมการในบอร์ดอื่น เช่นบอร์ดควบคุมฯ หรือ คณะกรรมการคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข รวมระยะเวลาที่เป็นนั่งเป็นบอร์ดมาประมาณ 20 ปี
สิ่งนี้สะท้อนได้ว่าการดําเนินงานของบอร์ดสปสช.ยังไม่ได้เป็นการดำเนินงานแบบ ‘สถาบัน’ แต่ขึ้นอยู่กับ ‘ตัวบุคคล’ แทน แสดงให้เห็นว่าการขับเคลื่อนกองทุนยังต้องพึ่งพิงตัวบุคคลอยู่หรือไม่
มีข้อเสนออะไรต่อภาคนโยบายในการแก้ไขปัญหา
ต้องบริหารจัดการงบประมาณให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น มีการพูดกันว่า เราจะ ‘เพียงพอ’ หรือ ‘พอเพียง’ เพียงพอก็คืองบประมาณที่ให้เพียงพอไหม กลุ่มหนึ่งก็จะบอกว่ามันไม่เพียงพอ ต้องให้เพิ่ม ซึ่งก็ไม่รู้ว่าจะต้องเพิ่มไปถึงเท่าไหร่
อีกด้านหนึ่งสปสช. เองก็บอกว่าต้องพอเพียงนะ เพราะต้องการที่จะให้คนได้อย่างครอบคลุมทั่วถึง ดังนั้นจะต้องมาหาทางออกร่วมกัน เรามาติเพื่อก่อ ต้องมาดูกันว่าตรงไหนที่เราจะสามารถทำให้การบริหารจัดการมีประสิทธิภาพมากขึ้น สิ่งไหนลดต้นทุนได้ก็ต้องลด หรืออะไรที่ทำให้เกิดความซ้ำซ้อนในการทํางานก็ต้องลดลงไป มีนวัตกรรม หรือเทคโนโลยีใหม่ ๆ อะไรบ้างที่จะช่วยลดขั้นตอนลง ลดภาระงานลงได้
ทั้งนี้ในปีที่ผ่านมา ทีมวิจัยทีดีอาร์ได้ทำศึกษา และประเมินการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยการสนับสนุนของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข โดยได้ประเมินเรื่องของการบริหาร ‘3 E’ คือ
Execution (การดำเนินการ)
Evidence (ข้อมูลเชิงประจักษ์)
Efficiency (ประสิทธิภาพ)
ซึ่งเป็นหัวใจหลักในการศึกษาวิจัยเรื่องของประสิทธิภาพ
โดยมีการประเมินในประเด็นต่าง ๆ เช่น บอร์ดมีประสิทธิภาพหรือไม่การเบิกจ่ายงบประมาณมีประสิทธิภาพหรือไม่ คุณภาพบริการเป็นอย่างไร รวมทั้งการใช้ธรรมาภิบาลข้อมูลภาครัฐ (Data Governance) ผลลัพธ์ทางสุขภาพ ผลตอบแทนจากการลงทุน ความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจ รวมทั้งผลตอบแทนทางสังคม พร้อมกับข้อเสนอแนะ ซึ่งจะมีการนำเสนอผลการศึกษาเหล่านี้ในเดือนกรกฎาคมที่จะถึงนี้ เพื่อให้ภาคส่วนที่เกี่ยวข้องได้นำไปขับเคลื่อนต่อไป
ติดตามผลการศึกษา ‘การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการ และนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย’ ฉบับสมบูรณ์ได้ในเดือนกรกฎาคมนี้
